En el marco de la reciente desregulación del sistema de salud privado, el Gobierno nacional habilitó a las empresas de medicina prepaga a restringir la cobertura médica de sus afiliados. Según la Resolución 3934/2024, publicada en el Boletín Oficial este lunes, solo los médicos incluidos en la cartilla de la prepaga podrán prescribir medicamentos y tratamientos para los planes cerrados, los cuales representan la mayoría de las afiliaciones.
La normativa busca asegurar la sostenibilidad del sistema de salud, apuntando a que la cobertura médico-asistencial esté limitada a los prestadores de la cartilla en los planes cerrados, aquellos más accesibles económicamente para los afiliados. De este modo, los beneficiarios deberán atenderse únicamente con los profesionales autorizados en la cartilla de la prepaga, quienes serán los únicos habilitados para recetar medicamentos y prácticas médicas. En contraste, los planes abiertos, de mayor costo, permitirán que los afiliados elijan entre prestadores de cartilla o médicos externos.
Límites en las coberturas de los planes cerrados y abiertos
La resolución establece que, en los planes de salud cerrados, la cobertura de medicamentos y prácticas médicas estará exclusivamente a cargo de médicos de la cartilla. Esto se enmarca en una problemática recurrente de las empresas de salud y obras sociales, que señalan que cualquier médico puede prescribir medicamentos de alto costo, situación que a menudo deriva en reclamos administrativos o judiciales para obtener cobertura.
Esta restricción será de carácter obligatorio y alcanzará a todas las solicitudes de cobertura, subsidio o reembolso de prácticas médicas y medicamentos, independientemente de si la solicitud se presenta de forma administrativa o por vía judicial.
Obligaciones para las prepagas
La resolución también impone obligaciones adicionales para las prepagas, que deberán acompañar cada plan de salud con una cartilla detallada de los prestadores autorizados, especificando si el plan es cerrado o abierto y describiendo con claridad las condiciones de cobertura y las particularidades de la atención que ofrecen a los afiliados.
Impacto de las resoluciones judiciales
El documento oficial también aborda el impacto de las resoluciones judiciales que pueden ordenar la cobertura de prestaciones no incluidas en los planes de salud. Estas decisiones, en algunos casos, obligan al Agente del Seguro de Salud, al Ministerio de Salud o incluso al Estado Nacional a asumir los costos de tratamientos médicos o medicamentos que no están contemplados en los planes. Esto, advierte el Gobierno, representa un riesgo de desfinanciamiento para el sistema de salud privado, comprometiendo su estabilidad financiera al tener que asumir gastos imprevistos y de alto costo.
La medida ha suscitado un debate sobre el equilibrio entre la sostenibilidad económica de las empresas de salud y el derecho de los afiliados a acceder a tratamientos y medicamentos, una cuestión que continuará en discusión en el ámbito judicial y político.
